脾肾阳虚型水肿的治疗医案

王xx，女，34岁。〔主治）浮肿已有5年，现证朝则面浮，暮则胫肿，按之凹陷，背如有水，俯卧方舒，夜寐欠安，时有汗出，肢怠乏力，胃中觉干，口渴思饮，饮后脘中不适，头胀目昏，间有胸闷气短，小溲量少色淡，纳食不甘，食后腹胀尤甚，四肢畏寒，手足不时发热，近半年白带显多，月经血量亦多，色黑有块，但不腹痛，须8-10天始净，面肤淡黄，舌苔薄白，质略淡，边有齿痕，脉沉细缓弱，尺中弱小。

〔辨证〕此证脾肾阳虚则畏寒肢怠，脾不化湿，肾不治水则溢皮肤发为水肿，久病气血亏虚，阴阳失和，应属虚损水肿之候。

〔治则〕先拟温肾健脾，化湿行水；继以补益气血，调和阴阳。

〔方药〕黑附子15克 生白术15克 杭白芍9克 云茯苓24克 干姜片4.5克 野台参9克 制厚朴3克 淡泽泻24克

按：上方系真武汤、附子理中汤、茯苓泽泻汤加减而成。方中以附子温补命火、温经散寒，党参补气配生白术健脾燥湿运化中焦，干姜辅白术温脾散寒，茯苓、泽泻健脾渗湿行水，白芍滋阴和血，厚朴下气调中。是以中焦得运腹胀可减，腹胀能减，才能升清降浊。

服药4剂，腹胀已减，但水肿之势未除，此阴水较盛，阳少难以温化，上方附子改为24克，干姜改为6克，去厚朴加桂枝9克，炙甘草3克。又连服4剂，胫肿有消，畏寒已轻，药已中病，唯面部仍肿不减，故以越婢加术汤与真武汤合用，上下并举，以图发越上蒸水气，下温肾元，此“开鬼门，洁净府”之法。

方二：黑附子24克 净麻黄12克 生苍白术各9克 云茯苓24克 干姜片9克 杭白芍4.5克 生石膏（先下）15克 大枣（切）4枚 炙甘草3克

药服2剂，面肿略消，汗出甚微，仍感畏寒，欲饮热水，此病重药轻故也。随将麻黄改为24克，继服2剂。服药以后，颜面胫肿大减，小溲量多而频，仍畏寒凉，鬼门虽开，净府未洁，因用发越温化、“提壶揭盖”之法，故而水肿显消。服药未见汗出，不汗出故烦躁不寐，为欲汗不能，阳气上浮腠理未开，仍感药力不足，故以原方麻黄再加9克至33克，又服1剂。

上药温服，膝以上部位汗出津津（鬼门得开），肿势大消，周身顿感舒适，仍畏寒凉，头部发沉，小溲量多（净府亦洁），体力有增，唯水肿尚未尽消，此里阳仍虚，故水邪未退，单拟温阳化水法。

方三：黑附子30克 野台参15克 杭白芍18克 生白术15克 云茯苓30克 干姜片9克 川桂枝9克 淡泽泻24克

服药2剂，腰以上又浮肿，此少阴阳虚，太阴水盛之故，用温阳发汗法，予黑附子30克，净麻黄45克，生甘草18克，1剂，药后即卧，4小时后全身得汗，肿势又减，唯面睑肿未退，仍有畏寒之感。此乃肾阳衰微、阴寒不化、水饮上泛之证。麻黄用之虽能发越水气，肿势见退，但消而复肿，显然阳气受损，不得再用麻黄发散其阳，以防水去阳衰之弊，虽然得汗水去而显快一时，但终归损阳，阳愈损则水愈剧，水愈剧则阳亦衰也。由于肿消身感畏寒，因而复肿，显系表里之阳均虚，只畏寒未加重耳，故麻黄一再加量，如重用麻黄畏寒增剧，则麻黃不可再用，虽畏寒之证未增，但麻黄亦不得久用，久用终对阳气无益。思之再三，决定舍弃麻黄不用，改拟大剂温肾益气、燠土行水、扶正祛邪之法，以图益火消阴。

方四：黑附子60克 生黄芪45克 干姜片15克 野台参24克 生白术15克 杭白芍9克 云茯苓30克

此方为真武汤、附子汤二方加减而成，药服2剂，水肿显消，畏寒亦有轻减，口不觉干，按上方黑附子又加15克至61.5克，继服1剂，面肿未增。只觉头稍晕感，口干咽燥，但不欲饮，舌脉同前。此肾阳衰微，难以速煦，寒水留渍，非短日能化，须缓缓调之，急则无功。

此证阴水不化，阳气衰微，正虚邪实，久病尺中弱小，当责命门大衰，元阳虚惫，故难化气行水。因之嘱服金匮肾气丸，每日早、午、晚各服1丸，白水送下，连服200余丸，水肿尽除，正气亦复，此证治疗颇费周折，但附子温阳一味贯彻始终，可见肾阳虚匮之程度。

金匮肾气丸最早见于《金匮要略》一书，原名肾气丸，至宋《济生方》又对肾气丸方加减，为济生肾气丸，至明，张景岳又对济生肾气方进行加减，改为金匮肾气丸，详见

《景岳全书》卷五十三第1074页。其方药为熟地黄、山萸肉、怀山药、云茯苓、牡丹皮、淡泽泻、川附片、去粗皮肉桂、怀牛膝、车前子，共为细粉，炼蜜和丸，每重9克。宋人钱乙之六味地黄丸即从肾气丸演化而来，后人又多在此基础上根据病情加减多有效果。如桂附地黄丸，知柏地黄丸，麦味地黄丸，杞菊地黄丸，归芍地黄丸，肉桂地黄丸，七味都气丸，以及现在的加减地黄丸、地黄丸等。

水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，引起头面、目窠、四肢、腹部甚至全身浮肿的一种疾患。本病在《内经》称为“水”，《金匮要略》称为“水气”。人体内水液的运行，依靠肺气之通调，脾气之转输，肾气之开合，三焦之决渎，才能使膀胱气化畅行，小便因而通利。故肺、脾、肾三脏功能障碍与三焦的决渎作用，对于水肿的形成有着极为密切的关系。实证（阳水）多为外邪侵袭引起，虚证（阴水）多为内伤阳衰引起。治法实证宜攻（祛邪），虚证宜补（扶正），在《素问·汤液醪醴论》有“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府”的记载；《金匮要略》水气篇也有“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”的论述。这给后人在治水方法上指出了原则。目前在临证上根据这些原则，主要有发汗、利尿、逐水，以及健脾益气、温肾化水等方法。而这几种方法或用一法，或数法合施，须视疾病的轻重和需要而选择应用。本例正虚（阳衰）邪实（水盛）水难速化，故攻补兼施，扶正祛邪并用，以麻黄开肺，以附子温肾，但总以温肾为主，最后终使水肿得解，正气渐复。

——本文摘自《临证治验录》