腰痛的中医辨证分型和施治医案

周某，女，32岁，2003年8月25日初诊。腰痛反复发作5年，曾多方医治，经内服中药，配合针灸、推拿等多种治疗方法，收效甚微。

刻诊：患者腰部酸痛难忍，伴见胁肋疼痛，下腹部坠胀。询知：腰部多因情绪刺激而诱发加重，月经及白带均无异常，小便调和，舌淡苔白微腻，脉弦而有力。陈老曰：此肝气郁结，血郁湿滞，选用四逆散合调肝散去炒枣仁，加台乌、广木香，以观其效。令疏方如下：

细辛6g 川芎15g 当归15g 川牛膝15g 木瓜30g 台乌药15g 半夏15g 桂枝10g 枳壳15g 广木香15g 柴胡15g 石菖蒲20g 白芍30g 炙甘草6g

上方水煎服，每日1剂，连服3剂。

8月28日复诊：药后腰部酸痛，小腹坠胀明显改善，舌苔如前，审六脉缓滑。陈老曰：原方去枳壳、木香、柴胡，加白术15g、泽泻20g，4剂，水煎服。

【侍诊心得】腰痛是指外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰背或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病症。现行《中医内科学》（新世纪全国高等中医药院校规划教材）在腰痛的发病原因方面，强调肾虚、风寒留着、劳役伤肾、坠堕伤腰及寝卧湿地等因素，治疗分四种证型：寒湿腰痛、湿热腰痛、瘀血腰痛、肾虚腰痛。今选腰痛从肝论治之验案，以期拓宽临床治疗腰痛的思路。

陈老从肝论治腰痛的依据：

①根据《素问·调经论》“五脏之道，皆出于经隧”和《素问·痹论》“肝主身之筋膜”之说，在《中医病机治法学》一书中首次提出了“五脏宜通”的观点，认为一旦肝气郁结，筋膜痉挛，则会影响气血津液的正常流通，不通则痛，故肝气郁结可导致腰痛。

②足厥阴肝经与腰痛的关系，古人早有阐述：《素问·刺腰痛》曰：“厥阴之脉，令人腰痛，腰中如张弓弩弦"《灵枢·经脉》篇中亦有足厥阴肝之脉“是动则病，腰痛不可以俯仰”之说。

本案患者腰部酸痛难忍，小便调和，知其不属肾系病变，而属肌肉、血脉病变；虽然伴见下腹部坠胀，但月经、白带均无异常，可排除妇科生殖系统疾病。其病机乃肝气不舒，气滞腰胁，瘀血湿浊，阻滞腰际，以调肝散和四逆散加味，融行气、活血、除湿、疏筋四法于一方。方中台乌、广木香、柴胡、枳壳舒畅气机，使气血津液流通，有利于经隧的柔和；当归、川芎、川牛膝、桂枝、细辛活血行滞，牛膝擅补肝肾而强腰膝，且能引药直达病所；半夏、石菖蒲燥湿化浊；木瓜、甘草、白芍柔肝舒筋，使经隧柔和又有利于气血津液流畅。诸药相伍，体现了遣方用药兼顾人体组织结构和基础物质两个方面：柔肝缓急之品，可缓解组织结构痉挛，有利于畅通基础物质，加之行气、活血、除湿药的运用，进一步确保了基础物质的流通顺畅，从而实现“通则不痛”的疗效。

二诊时患者自诉药后腰部酸痛，小腹坠胀明显改善，遂去掉原方枳壳、木香、柴胡；因苔腻脉滑之湿滞证象明显，加白术健脾燥湿，泽泻利水渗湿，乃取五苓散之意，以温阳化气行水。

【按语】

（1）本例辨证要点是腰痛伴见胁肋疼痛，舌淡苔白微腻，脉弦而有力。

（2）陈老以调肝散合四逆散或当归芍药散，或三方同用，去枣仁，加台乌药、木香、白术、泽泻之类，治疗寒邪凝结，血郁湿滞，或肝郁血滞，寒凝湿阻之腰痛数以百计，疗效满意。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》